院内感染対策のための指針

１．院内感染対策の基本的考え方

安心で安全な医療を行うために、院内感染を防止することは病院の重要な責務である。院内感染の発生を予防し、また感染が発生した
場合に、その拡大を抑制しつつ速やかな収束を図るためには、病院全体での対策が必須であり、地域の医療機関や保健所との連携も重要となる。そのための当院の指針を本指針で策定する。
なお、本指針は必要時には院内感染対策委員会の議を経て適宜改定する。

２．院内感染対策のための組織に関する基本的事項

院長が積極的に感染対策に関わり、すべての職員に対して組織的な対応、教育、啓発活動を行う。院長の諮問機関として院内感染防止対策委員会を設置し、検討された諮問事項は院長に答申される。感染対策チーム（infection control team: ＩＣＴ）は、
院長の直接的管理下にある業務実践チームであり、院長が一定の権限を委譲し、組織横断的に活動する。

２－１院長

委員会の答申事項に関し、医療安全管理部会議での検討を経て、感染対策に必要な業務を指定する。

２－２院内感染防止対策委員会（以下「感染対策委員会」という）

院長の任命を受け、各専門職代表を構成員として組織され、1 ヶ月に一回程度の定期的会議を開催、諮問された議案を院長に答申する。
感染対策委員会の組織、業務、運営については院内感染防止対策委員会規程に定める。

２－３ＩＣＴ

院長の任命を受け、院内感染に対する業務を実践する。ＩＣＴの組織、業務、運営についてはＩＣＴ規程に定める。

２－４看護部感染防止対策委員会

各部署より選出された担当者で構成され、ＩＣＴや感染対策委員会の報告を各部署に周知徹底し、感染対策を実践する。

３．院内感染対策に関する研修

３－１就職時研修

就職時の初期研修はＩＣＴやそれに代わる十分な経験を有する職員が適切に行う。

３－２定期研修

年２回以上、全職員に対する定期的研修を開催する。必要に応じて臨時研修を行う。

４．感染症の発生状況の報告

細菌検査の結果など感染情報を作成、日常的な感染症の発生状況を全職員が共有して把握するように努める。またＩＣＴはその結果を
感染対策に生かす。

５．院内感染発生時の対応

各職員が院内感染の発生を鋭敏に感知することが重要で、発生時には、情報を得た部署から直ちにＩＣＴに連絡し、報告をうけたＩＣＴは速やかな対策を講じる。届出が必要な感染症の際には、速やかに保健所に届け出る。

６．本指針の閲覧について

本指針はイントラネットに掲載し、全職員に周知する。また病院ホームページで一般にも公開する。

７．院内感染対策マニュアルについて

院内感染対策の実践のための「院内感染対策マニュアル」を策定し、職員はこれに基づいて院内感染の予防に努める。
「院内感染対策マニュアル」は感染対策委員会において、必要に応じて改定する。

平成 18 年 10 月 27 日施行
平成 28 年 4 月 1 日改定