予約票印刷

ご依頼時には、「検査要項」に沿ってご依頼下さい。

　
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診療予約申込書   ご予約は地域連携室までFAXしてください。(FAX:072-958-1199)

• • 診療予約申込書(PDFに直接記入できます)

CT ご予約は放射線科まで電話してください。(TEL:080-8748-7922 検査予約のみ受付)

• 検査要項
• 検査依頼票(診療情報提供書)  PDFに直接入力できるようになりました
• 予約票
• 検査造影剤問診票（PDFに直接入力できるようになりました）
• 冠動脈CTA専用予約票

MRI ご予約は放射線科まで電話してください。(TEL:080-8748-7922 検査予約のみ受付)

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
• 予約票
• 検査造影剤問診票（PDFに直接入力できるようになりました）
• MRI造影剤に関する説明

単純X線撮影  ご予約は放射線科まで電話してください。(TEL:080-8748-7922 検査予約のみ受付)

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
• 予約票

FDG-PET/CT  ご予約は放射線科まで電話してください。(TEL:080-8748-7922 検査予約のみ受付)

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
• 検査説明書および同意書
• 予約票

アミロイド-PET/CT　ご予約は放射線科まで電話してください。(TEL:080-8748-7922 検査予約のみ受付)

• • • 検査要項
    • 検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
    • 検査説明書および同意書
    • 予約票

  • ※保険診療の要件を満たせず、自費診療で検査をご希望の場合は㈹072-958-1000へご連絡頂き
    　「脳ドックの予約」とお伝えください。

上部内視鏡検査　予約は地域医療連携室までFAXしてください。 ( FAX：072-958-1199 )

• • • 検査予約方法
    • 検査を受けられる方へ
  • ①上部内視鏡検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
  • ②上部内視鏡検査予約票
  • ④検査同意書

神経伝導検査  予約は地域医療連携室までFAXしてください。 ( FAX：072-958-1199 )

• • 検査予約方法
  • 神経伝導検査依頼票（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました

聴性脳幹反応（ABR）・筋電図（ENoG）検査
予約は地域医療連携室までFAXしてください。( FAX：072-958-1199 )

• • • 検査予約方法
    • 聴性脳幹反応（ABR）・筋電図（ENoG）検査（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
    • 聴性脳幹反応（ABR）検査予約票
    • 筋電図（ENoG）検査予約票

  • • ABI（足関節上腕血圧比）検査
      　予約は地域医療連携室までFAXしてください。( FAX：072-958-1199 )

    • 検査予約方法
    • ABI（足関節上腕血圧比）検査（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
    • 
      

      • • PSG検査
          　予約は地域医療連携室までFAXしてください。( FAX：072-958-1199 )

        • 検査予約方法
        • PSG検査（診療情報提供書）PDFに直接入力できるようになりました
          
          • PSG検査費用