予約票印刷

ご依頼時には、「検査要項」に沿ってご依頼下さい。

　
PDF形式の文書を閲覧するには Adobe Reader が必要です。（無償）

診療予約申込書

• 診療予約申込書
• • 診療予約申込書(Excel)

CT

• 検査要項
• 検査依頼票(診療情報提供書)
• 予約票
• 検査造影剤問診票
• 冠動脈CTA専用予約票

MRI

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）
• 予約票
• 検査造影剤問診票

単純X線撮影

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）
• 予約票

PET-CT

• 検査要項
• 検査依頼票（診療情報提供書）
• 検査説明書および同意書
• 予約票

• 心臓超音波検査(心エコー)　
  　予約は地域医療連携室まで ( TEL：072-958-1000    FAX：072-958-1199 )

• • 検査予約方法
• ①心臓超音波検査依頼票（診療情報提供書）
• ②心臓超音波検査予約票

• • 上部内視鏡検査
    　予約は地域医療連携室まで ( TEL：072-958-1000    FAX：072-958-1199 )

  • • 検査予約方法
    • 検査を受けられる方へ
  • ①上部内視鏡検査依頼票（診療情報提供書）
  • ②上部内視鏡検査予約票
  • ④検査同意書

  • 神経伝導検査
    　予約は地域医療連携室まで ( TEL：072-958-1000    FAX：072-958-1199 )

  • 検査予約方法
  • 神経伝導検査依頼票（診療情報提供書）

  • • 聴性脳幹反応（ABR）・筋電図（ENoG）検査
      　予約は地域医療連携室まで ( TEL：072-958-1000    FAX：072-958-1199 )

    • 検査予約方法
    • 聴性脳幹反応（ABR）・筋電図（ENoG）検査（診療情報提供書）
    聴性脳幹反応（ABR）検査予約票
  • 筋電図（ENoG）検査予約票