訪問看護指示書の申し込み

訪問看護指示書の記入を依頼する際には、以下の注意事項をご確認の上、ご依頼ください。

当院外来通院中の患者さまのみとさせていただきます。
進捗状況のお問い合わせはご遠慮ください。

１）所定の「訪問看護指示書依頼申込書」の郵送による申し込みが可能です。
　　郵送による申し込みをされる方は以下より申込書をダウンロードしてください。

※当院書類窓口でも受付可能です。その場合は当院所定用紙「証明書類預り書」での申し込みになります。

２）訪問看護指示書を発行する際、訪問看護指示書金額を患者様にお支払いいただきます。
　　訪問看護指示書代金は訪問看護指示書到着後1か月以内にお願いいたします。申し込み者様から患者様へお伝えお願いします。

訪問看護指示書代金は１割負担・・300円、２割負担・・600円、３割負担・・900円となっております。

３）作成には申請を受理してから2～3週間程度お時間を頂きます。

① 訪問看護指示書依頼申込書

② 返信用封筒(申し込み者の宛先記載と110円切手を貼付したもの)

依頼前に注意事項をご確認ください。

① ホームページより訪問看護指示書依頼申込書をダウンロードし、必要事項を記載してください。

② 城山病院「外来書類係」あてに必要書類を同封の上、郵送してください。

③ 外来書類係より診療科の主治医に文書作成依頼を行います。

④ 文書作成後依頼者先施設等へ返送いたします。

⑤ 返送の際に、訪問看護指示書料の保険請求金額を書面でお伝えします。保険請求金額を患者様へお伝えください。
また、お支払い時保険証のご提示も必要になるため合わせてお伝えよろしくお願いします。