医療に係る安全管理のための指針
医療法人春秋会 城山病院（以下「当院」という。）における医療安全管理対策を進めるため、本指針を定める。
第１条 当院における安全管理に関する基本的考え方
（１）医療提供にあたり、事故の発生を未然に防ぐことが原則であり、事故が発生した場合は、救命措置を最優先するとともに、再発防止に向けた対策を取る必要がある。本指針は、医療事故を未然に防ぎ、質の高い医療を提供することを目的に策定する。なお、本指針における事故とは、当院の医療提供に関わる場所で医療の全過程において発生するすべての事故を指し、職員の過誤、過失の有無を問わない。
（２）事故防止のための基本的な考え方
①患者との信頼関係を強化し、患者と職員との対等な関係を基準とする「患者中心の医療」「患者の安全を最優先に考える医療」の実現を図る。
②ヒューマンエラーが起こりうることを前提として、エラーを誘発しない環境、起こったエラーが事故に発展しないシステムを組織全体で整備する。
③職員の自主的な業務改善や能力向上活動を強化する。
④継続的に医療の質の向上を図る活動を幅広く展開していく。
第２条 委員会その他の当院の組織に関する基本事項
当院は、院長の下、医療安全全般を統括する部門として医療安全管理部を設け、その傘下に、医療安全管理対策、院内感染防止対策、医薬品安全管理、医療機器安全管理、放射線安全管理、相談苦情対策の各委員会を設置し（図1)、病院内における医療安全管理体制の確立に努める。
- 傘下各委員会にて策定した案件について、審議し決定する統括機関として医療安全管理部を設ける。
- 患者さまが安心して安全な医療を受ける環境を創るため、また、診療にあたり患者さまの個人情報を適切に管理するため、医療安全管理対策委員会（以下「対策委員会」という）を設ける。
- 医療安全管理対策の実働部門として医療安全管理室（以下「管理室」という）を設け、医療安全管理対策について策定し、推進・評価を行う。また医療安全管理の推進のため、管理室に医療安全管理者を置く。
- 院内感染制御対策指針を策定し、実施、改善するために、院内感染防止対策委員会を設ける。
- 医薬品の安全使用のために必要となる情報の収集その他医薬品の安全確保を目的とした改善のための方策を実施させるため、医薬品安全管理委員会を設け、そこに医薬品安全管理責任者を置く。
- 医療機器の保守点検、安全使用の確保等の推進に資するため、医療機器安全管理委員会を設け、そこに医療機器安全管理責任者を置く。
- 放射線の安全使用及び放射線被曝の適正管理を確保するため、放射線安全管理委員会を設け、そこに放射線安全管理責任者を置く。
- 患者さま等からの苦情、相談に応じられる体制を確保するため、相談苦情等対策委員会を設け、病院内に患者さま相談窓口を常設する。
第３条 医療に係る安全管理のための従業員に対する研修に関する事項
（１）職員研修は安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について全職員に周知徹底を図ることを目的に実施する。
①医療安全管理対策のための研修
②医薬品及び医療機器の安全使用のための研修
（２）職員研修は、就職時の初期研修1回のほか、年2回全職員を対象に開催する。また、必要に応じて随時開催する。
（３）研修の開催結果及び参加実績を記録・保存する。
第４条 当院における事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための方策に関する事項
（１）インシデント・アクシデント報告入力のできる電子カルテを各部署におく。
（２）インシデントを経験した職員は、遅滞なく報告をするようにする。
（３）職員がインシデントの報告をしたことをもって、当該職員に対し不利益な処分を行わないこととする。
（４）報告内容は、対策委員会で次の観点から毎月検討を行う。
①報告に基づく事例の原因分析
②インシデント事例をなくすための対策
（５）対策委員会は、インシデント事例をなくすための対策について、必要に応じ、職員に周知する。
第５条 医療事故発生時の対応に関する基本方針
（１）医療事故が発生した際には、医師、看護師等の連携の下に救急処置を行う。
（２） 医療事故の報告
①医療事故が発生した場合は、関係者は直ちに定められた順序で管理室に届け出る。また、医療安全管理者は、医療事故が発生したことを承知した場合、直ちに関係者に医療事故の報告または資料の提出を求める。
②報告は、電子カルテのインシデント・アクシデント報告入力により行う。ただし、緊急を要する場合は、直ちに口頭で報告し、事後速やかにインシデント・アクシデント報告入力を実施する。
③インシデント・アクシデント報告については、電子カルテ内におき、同報告の記載日の翌日から起算して5年間保管する。
④医療安全管理者は、報告を受けた事項について、対策委員会に報告する。
（３）患者さま・ご家族への対応
①患者さまに対しては誠心誠意治療に専念するとともに、患者さま及びご家族に対しては、誠意をもって事故の説明等を行う。
②患者さま及びご家族に対する事故の説明等は、原則として医療安全管理者が対応する。
（４）事実経過の記録
①医師、看護師等は、患者さまの状況、処置の方法、患者さま及びご家族への説明内容等を、診療録、看護記録等に詳細に記載する。
②記録に当っては、以下の事項に留意する。
・初期対応が終了次第、速やかに記載する。
・事故の種類・患者の状況に応じ、できる限り継時的に記載を行う。
・想像や憶測に基づく記載を行わず、事実を客観的かつ正確に記載する。
③医療安全管理者は、事実経過の記録を確認する。
（５）医療事故再発防止のための取り組み
①対策委員会は、インシデント・アクシデント報告等に基づき、事故の原因分析を行い、再発防止のための手立てについて検討を行う。
②事故防止対策については、管理室から早急に職員に徹底を図る。
第６条 医療従事者と患者さまとの間の情報の共有に関する基本事項
（１）当該指針は、患者さまが閲覧できるようにホームページに掲載する。
第７条 患者さまからの相談への対応に関する基本方針
（１）患者さまからの相談については、患者さま相談窓口にて担当者が誠実に対応し、担当者は必要に応じて担当医等に内容を報告する。
第８条 その他医療安全の推進のために必要な基本方針
（１）本指針は必要に応じて改正するとともに、研修などを通じて全職員に周知する。
以上
令和8年1月5日改訂